病历摘要<br /> 女性，33岁。间断脓血便1年，加重1个月。患者1年来间断脓血便，每日2～5次，每次量月50～100克，无发热，无明显腹痛。曾口服诺氟沙星及甲硝唑治疗2周无效。1个月来无明显诱因症状加重，脓血便8～10次/天，血量较前增多，伴阵发性左下腹痛，里急后重，乏力，头晕，发热。体重下降3公斤。服用利福昔明等治疗1周效果不佳。否认疫水接触史。无药物及食物过敏史。无烟酒嗜好。无肿瘤家族史。<br /> 查体：T38.1℃，P96次/分，R20次/分，BP120/76mmHg。轻度贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，左下腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。<br /> 实验室检查：血常规：Hb90g/L,WBC7.5×109/L,Plt3125×109/L。血沉50mm/h，粪常规：外观粘液脓血便，WBC满视野/HP，RBC成堆/HP，脓细胞可见。粪培养无致病菌生长。<br /> 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，请分别列出各自诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。-临床助理

病历摘要
女性，33岁。间断脓血便1年，加重1个月。患者1年来间断脓血便，每日2～5次，每次量月50～100克，无发热，无明显腹痛。曾口服诺氟沙星及甲硝唑治疗2周无效。1个月来无明显诱因症状加重，脓血便8～10次/天，血量较前增多，伴阵发性左下腹痛，里急后重，乏力，头晕，发热。体重下降3公斤。服用利福昔明等治疗1周效果不佳。否认疫水接触史。无药物及食物过敏史。无烟酒嗜好。无肿瘤家族史。
查体：T38.1℃，P96次/分，R20次/分，BP120/76mmHg。轻度贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，左下腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb90g/L,WBC7.5×109/L,Plt3125×109/L。血沉50mm/h，粪常规：外观粘液脓血便，WBC满视野/HP，RBC成堆/HP，脓细胞可见。粪培养无致病菌生长。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，请分别列出各自诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

正确答案：

1.初步诊断
溃疡性结肠炎（慢性持续型，重度，活动期）（提示：答“溃疡性结肠炎”得3分）
2.诊断依据（提示：初步诊断错误，诊断依据不得分）
（1）慢性病程，反复不愈。
（2）间断腹泻、脓血便、加重伴里急后重。抗菌药物治疗无效。
（3）此症状加重后脓血便次数及血量明显增加伴发热、腹痛。
（4）查体：发热、贫血貌、左下腹压痛，肠鸣音活跃。
（5）粪常规：粘液脓血便，可见多量红、白细胞，未见病原体。
（6）贫血、血沉增快。
3.鉴别诊断
（1）慢性细菌性痢疾
（2）克罗恩病
（3）结肠癌
（4）阿米巴肠炎
（5）肠结核或其他感染性腹泻
4.进一步检查
（1）结肠镜+粘膜活组织病理检查。
（2）血CRP，肝肾功能、电解质、肿瘤标记物。
（3）血自身抗体（如p-ANCA）
（4）进一步病原学及病因学检查
5.治疗原则
（1）一般治疗：适当休息，限制饮食。
（2）对症、营养支持治疗。
（3）静脉应用糖皮质激素。
（4）合理应用抗生素治疗。
（5）氨基水杨酸制剂治疗。
（6）视病情变化，必要时手术治疗（或生物制剂治疗）。

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