病历摘要 女，65岁。持续性上腹痛2天，伴发热5小时。 患者2天前进食油腻食物后出现上腹痛持续疼痛，疼痛剧烈不能平卧，服用“酵母片”及“颠茄片”无效。近5小感发热，尿色发黄。既往曾患 胆石病多年，间断口服药物治疗。 查体：T38.5℃，P108次/分，R26次/分BP85/60mmHg。神志恍惚。肢端皮温低。浅表淋巴结未触及。巩膜黄染。双肺听诊无异常，心率108次/分，律齐。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛阳性，肝脾触诊不满意，Murphy征阳性，肝浊音界存在，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。 实验室检查：血常规：Hb122g/L,RBC4.0×1012/L,WBC19.5×109/L,N0.90,Plt250×109/L。CK-MB20U/L,Tn0.01ng/ml（正常值<0.05ng/ml）。血淀粉酶365U/L。 腹部B超：胆囊多发结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，请分别列出各自诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。-临床助理

病历摘要
女，65岁。持续性上腹痛2天，伴发热5小时。
患者2天前进食油腻食物后出现上腹痛持续疼痛，疼痛剧烈不能平卧，服用“酵母片”及“颠茄片”无效。近5小感发热，尿色发黄。既往曾患
胆石病多年，间断口服药物治疗。
查体：T38.5℃，P108次/分，R26次/分BP85/60mmHg。神志恍惚。肢端皮温低。浅表淋巴结未触及。巩膜黄染。双肺听诊无异常，心率108次/分，律齐。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛阳性，肝脾触诊不满意，Murphy征阳性，肝浊音界存在，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。
实验室检查：血常规：Hb122g/L,RBC4.0×1012/L,WBC19.5×109/L,N0.90,Plt250×109/L。CK-MB20U/L,Tn0.01ng/ml（正常值<0.05ng/ml）。血淀粉酶365U/L。
腹部B超：胆囊多发结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，请分别列出各自诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

正确答案：

一、初步诊断
1、重症急性胰腺炎（提示：答“急性胰腺炎”得1.5分）
2、胆石病伴胆系感染（或胆囊炎）（提示：答“胆石病”得0.5分）
二、诊断依据：
1、重症急性胰腺炎
（1）老年患者，急性病程。
（2）进食油腻食物后出现上腹痛持续疼痛，伴发热。
（3）体温达38.5℃，心率快，呼吸急促，血压下降。神志恍惚。肢端皮温低。巩膜黄染。腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛阳性，腹水征阳性，肠鸣音减弱。
（4）血淀粉酶升高，血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。
（5）腹部B超：胆囊多发结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。
2、胆石病伴胆系感染（或胆囊炎）：既往胆石病病史；Murphy征阳性；腹部B超：胆囊多发结石，胆管扩张。血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。
三、鉴别诊断
1、消化性溃疡穿孔
2、急性肠梗阻
3、急性心肌梗死或冠心病
四、进一步检查
1、监测血淀粉酶或血脂肪酶，腹水淀粉酶测定。
2、肝、肾功能，血电解质（尤其血钙）及动脉血气分析。
3、腹部增强CT（或腹部MRI）,MRCP。
4、立位腹部X线平片。
5、心电图或复查心肌损伤标志物。
五、治疗原则
1、重症监护，禁食、胃肠减压。
2、扩容、补液，营养支持疗法，维持水、电解质酸碱平衡。
3、合理应用抗菌药物。
4、抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。
5、内镜治疗。
6、中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）。
7、可酌情考虑择期外科治疗（或择其行胆道手术）

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