患者，男性，52岁，因"突发胸背撕裂样痛伴右下肢无力8小时"急诊就诊。既往患者高血压病史10年，血压控制不佳，查体：双上肢及左下肢血压160／60mmHg，右下肢血压70／50mmHg，皮温低，心电图大致正常，心率100次／分，律齐，心前区可闻及轻度舒张期叹气样杂音。-013-胸心外科学

患者，男性，52岁，因"突发胸背撕裂样痛伴右下肢无力8小时"急诊就诊。既往患者高血压病史10年，血压控制不佳，查体：双上肢及左下肢血压160／60mmHg，右下肢血压70／50mmHg，皮温低，心电图大致正常，心率100次／分，律齐，心前区可闻及轻度舒张期叹气样杂音。

(提示患者术前严格控制血压水平，监测左上肢袖带血压维持在收缩压100～120mmHg。)此时患者血压突然明显下降到60／30mmHg，可能原因是( )
A.
(来学网)假腔破裂出血致失血性休克
B.
(来学网)假腔破裂出血致心包积液或急性心包压塞
C.
(来学网)夹层进展累及冠状动脉致急性心肌梗死
D.
(来学网)夹层累及冠状动脉或主动脉瓣重度关闭不全致急性左心衰
E.
(来学网)降压药物应用量过大
F.
(来学网)夹层进展累及肢体动脉，致"假性低血压"
根据患者临床表现，最有可能的诊断是( )
A.
(来学网)冠心病急性心肌梗死
B.
(来学网)急性肺栓塞
C.
(来学网)急性主动脉夹层
D.
(来学网)反流性食管炎
E.
(来学网)急性脑栓塞
F.
(来学网)急性右下肢栓塞
(提示床旁超声心动图提示"主动脉瓣少中量反流，左心室舒张末横径50mm，EF55%，升主动脉增宽，似有内膜片飘动，不除外夹层可能"。)为进一步明确诊断以下作为首选影像学检查的是( )
A.
(来学网)胸部X线平片
B.
(来学网)经食道超声心动图
C.
(来学网)主动脉CT
D.
(来学网)主动脉造影
E.
(来学网)心脏核素
F.
(来学网)心脏PET-CT
(提示主动脉CT检查提示"主动脉Stanford A型夹层，近端累及主动脉窦部，远端累及右侧髂动脉"。)以下关于急性A型主动脉夹层治疗正确是( )
A.
(来学网)急性Stanford A型夹层外科手术效果明显优于内科保守治疗
B.
(来学网)如无明确手术禁忌，应积极行外科手术治疗
C.
(来学网)内科药物治疗仅适用于病情严重不能耐受外科手术或拒绝手术的患者
D.
(来学网)几乎所有患者在明确诊断或手术前都应接受药物治疗，缓解疼痛、降低血压
E.
(来学网)首选内科药物治疗，夹层进人慢性期再行外科手术可降低手术风险
F.
(来学网)仅主动脉夹层破裂才需要急诊外科手术治疗
(提示患者拟行急诊外科手术治疗。)以下术前检查及治疗正确的是( )
A.
(来学网)肌注或静推吗啡缓解疼痛
B.
(来学网)应用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝普钠等控制血压、心率
C.
(来学网)行冠状动脉造影明确有无合并冠脉病变
D.
(来学网)行冠状动脉CT检查明确有无合并冠脉病变
E.
(来学网)绝对卧床，避免剧烈活动
F.
(来学网)预防夹层累及冠状动脉，予以阿司匹林、波立维等抗血小板药物治疗

正确答案：

(1)ABCDEF
(2)C
(3)C
(4)ABCD
(5)ABDE

答案解析：

(3)临床怀疑主动脉夹层，首选主动脉CT明确诊断。主动脉造影属于有创检查，特别对于Stanford A型夹层，会增加并发症及死亡率。(4)未经外科手术治疗的Stanford A型夹层早期死亡率高，一经确诊即应行急诊外科手术治疗。外科手术前的内科药物治疗非常重要，减少手术前夹层破裂风险。(5)急性A型夹层手术前应积极内科药物治疗，镇痛，控制血压和心率，对于中老年患者应行冠状动脉CT筛查有无冠脉病变，不建议行冠状动脉造影，会增加夹层破裂风险增加死亡率。主动脉夹层手术前一般不建议予以抗血小板药物，会增加围术期出凝血障碍。

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