临床执业医师实践技能_临床执业

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题库：临床执业医师实践技能临床执业医师综合能力-（第四单元）临床执业医师综合能力-（第三单元）临床执业医师综合能力-（第二单元）临床执业医师综合能力-（第一单元）

临床执业医师实践技能

521. 病历摘要女性，32岁。转移性右下腹痛10小时。患者10小时前于早餐后不久出现上腹胀痛，伴恶心，未呕吐，排大便1次正常，便后腹痛未缓解。4小时后转为右下腹痛，伴发热。发病以来排尿2次，尿色深黄，无血尿。既往史：月经规律，末次月经为10天前。无肝炎、结核病史，无药物过敏及手术、外伤史。无特殊嗜好。查体：T 38.5℃，P 98次／分，R 20次／分，BP 120/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，心肺检查未见异常。腹平坦，右下腹肌紧张，局限性压痛伴反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：血WBC 16.5×10[~9.gif]／L，N 0.89，Hb 11Og/L，PLT 260×10[~9.gif]/L。

522. 病历摘要女性，41岁。间断性便后滴少量鲜血2个月，肛门异物感1周。患者2个月前在大便干燥时出现粪便表面带血，无痛，有时便后滴少量鲜血，排便通畅后好转。近1周上述症状加重，并伴肛门异物和排便不尽感。既往体健。查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常。肛门直肠检查：视诊见肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，截石位7点处可见静脉团块样物突出；直肠指诊；直肠黏膜光滑、未及肿物、无触压痛；肛门镜检查：于齿状线上方可见静脉样团块，其中7点处团块大而松弛，11点处团块表面黏膜有破损、出血。辅助检查：血WBC 6.8×10[~9.gif]／L，N 0.68，Hb 148g/L，PLT 200×10[~9.gif]／L。

523. 病历摘要男性，30岁。便秘，肛门疼痛伴出血5个月。 5个月前开始每次排便时出现肛门疼痛，便后发现手纸上有新鲜血迹。便后肛门疼痛逐渐缓解，但数分钟后再次出现肛门部剧痛，持续半小时左右方可自行缓解。下次排便则上述症状再次出现。发病以来，大便干燥，因怕疼痛对排便产生恐惧心理，不敢正常进食，睡眠差。既往史：无药物过敏及外伤史，无结核病史，无肿瘤家族史。查体：发育可，营养差，消瘦，身高170cm，体重51千克，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，心、肺、腹、脊柱四肢检查未见异常。肛门直肠检查：膝胸位，肛门12点处可见袋状小皮垂，分开肛门可见皮垂上方（内侧）有一0.5cm纵行裂口，基底灰白，裂口上方肛乳头肥大，表面可见新鲜血迹。直肠指诊：肛门括约肌紧张，直肠黏膜光滑，未触及异常。辅助检查：血WBC 5.5×10[~9.gif]／L，N 0.68，Hb 120g/L，PLT 150×10[~9.gif]／L。

524. 病历摘要男性，55岁。右上腹痛2个月，发现上腹包块2周。患者2个月前无明显诱因出现右上腹胀、钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心、呕吐，自服去痛片止痛，未予诊断。1周前，腹痛加重，服止痛药效果不好，自摸上腹部似有包块，压痛明显。发病以来，食欲大减，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃），大小便正常，体重下降约5千克。既往史：18年前有乙型肝炎，后治愈。无烟酒嗜好，家族中无类似疾病或遗传性疾病史。查体：T 36.8℃，P 79次／分，R 19次／分，BP 114/70mmHg。发育正常，营养可，皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，结膜略苍白，无水肿，口唇苍白无发绀，颈无抵抗，甲状腺不大，气管居中，心肺（-）。腹软，无腹壁静脉曲张，右上腹饱满，轻度压痛，无肌紧张，肝大，肋下3cm，边缘钝、质韧，有触痛，Murphy征（-），脾肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛阳性，听诊可闻及肠鸣音8次／分，肛门指诊未发现异常。辅助检查：Hb 88g/L，WBC 5.5×10[~9.gif]／L，ALT 84U/L，TP 65g/L，Alb 35g/L，Tbi130.0 U mol/L, DBil 10.0 U mol/L, ALP 188U/L, GGT 64U/L, AFP 880 U g/L, CEA 24u g/L。腹部CT片显示：肝右叶有一5cm×4.5 cm大小实性占位病变。

525. 病历摘要男性，44岁。上腹部胀闷痛2个月，加重伴发热10天。近2个月自觉上腹部胀闷痛，呈持续状，很少缓解。曾于当地医院诊为"慢性胃炎"，给予多潘立酮、法莫替丁治疗，效果不佳。1周前开始上述疼痛症状加重，并出现间断发热(T 37.8～38.7℃)，来院急诊。发病以来，食欲差，大小便尚可，睡眠差，体重减轻3千克。既往史：15年前单位查体时发现HBsAg阳性，未予诊治。查体：T 38.2℃，P 104次／分，R 16次／分，BP 100/60mmHg。神志清楚，慢性病容，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。巩膜黄染，双肺未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率104次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝肋下2cm、剑突下6cm，质地硬，表面不平，触痛不明显，脾肋下2cm，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。实验室检查：血WBC 3.5×10[~9.gif]／L，N 0.56，L0.44，Hb 135g/L，PLT 80×10[~9.gif]／L。AST 42U/L, ALT 56U/L, A/G=0.8, HBV-DNA 3.78×10[~6.gif]copies/ml, AFP 480 U g/L。

526. 病历摘要男性，64岁。进行性吞咽困难2个月。 2个月前无明显诱因逐渐感觉进食不畅，胸骨后出现烧灼感；继而出现吞咽困难，开始不能吃干食，不久喝粥也觉不畅。近半个月进流食哽咽感加重。无腹痛、反酸。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，大小便正常，体重减轻5千克。既往史：无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。吸烟7年，每天半包。饮酒5年余，每日100～150g，嗜好吃热汤食物。查体：T 36.8℃，P 76次／分，R 16次／分，BP 125/60mmHg。神志清楚，营养中等，左锁骨上可触及0.6cm×0.5cm大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：血WBC 6.5×10[~9.gif]／L，Hb 95g/L，RBC 4.0×10[~12.gif]／L，PLT 240×10[~9.gif]/L。粪隐血(+)。X线食管钡剂检查显示：中段食管充盈缺损，管腔狭窄；近段食管扩张。

527. 病历摘要男，29岁。突发腹痛、2天无排气排便。患者于2天前突然发生腹痛，为阵发性绞痛，以右下腹为甚，继而波及全腹，伴肠鸣音亢进、多次呕吐，开始为暗绿色液体，以后呕吐物有粪臭味。排便排气停止，伴尿少，自觉无发热。既往史：2年前曾因急性阑尾炎穿孔做过阑尾切除术。查体：T 37.6℃，P 132次／分，R 24次／分，BP 100/60mmHg。急性病容，神志清楚，皮肤无黄染，明显干燥，弹性差，心肺未见异常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢，可闻气过水声。辅助检查：血常规，WBC 10.5×10[~9.gif]／L，Hb 160g/L。X线腹部透视有多个液平面。

528. 病历摘要男性，47岁。持续上腹痛6小时。 6小时前朋友聚餐进食大量肉食并饮酒较多，其后出现上腹痛，持续性钝痛并阵发性加重，向腰背放射，弯腰能略减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐3次，为胃内容物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、呼吸困难，大、小便正常。既往史：高脂血症3年，无心脏病、消化性溃疡、胆石病病史，无手术史、药物过敏史。查体：T 37℃，P 86次／分，R 20次／分，BP 130/80mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺未见异常。腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，无Cullen征，无Gray-Turner征，腹软，中上腹压痛(+)，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：血WBC 12.8×10[~9.gif]／L，N 0.78，Hb 142g/L，HCT 0.40，血淀粉酶201U/L，尿淀粉酶980U/L，心电图大致正常，腹部X线平片示结肠胀气，未见膈下游离气体，未见气液平面。

529. 病历摘要男性，55岁。上腹部隐痛不适2个月，黑粪2天。患者2个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，无呕吐或呕血。曾到当地医院就诊，按"胃炎"进行治疗（用药不详），自觉稍好转。但全身状态不如以前，疲倦、乏力，消瘦，体重较发病前下降5千克，近2天发现粪便色黑，来院就诊，查2次粪隐血(+)，末梢血WBC 5.1×10[~9.gif]／L，Hb 90g/L，为进一步诊治收入院。既往史：身体健康，无胃病、肝病史，吸烟20年，10支／天左右。父亲死于"消化道肿瘤"（具体不详）。查体：一般情况尚可，皮肤无黄染，锁骨上窝及其他浅表部位未触及肿大淋巴结，结膜苍白，心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，腹软，肝脾肋下未触及,未触及包块，剑突下有深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指诊未发现异常。辅助检查：腹部B超检查未见肝脏病变。上消化道造影显示胃窦小弯侧有约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙，皱襞中断。

530. 病历摘要男性，43岁。阵发性腹痛，伴呕吐、排气排便停止2天。患者于2天前午餐后突然发作腹痛，为阵发性绞痛，继而逐渐波及全腹，尤以右下腹为甚。腹痛同时出现多次呕吐，开始为胃内容物，以后呈现暗绿色液体（胆汁），最后呕吐物稀薄黄色，有明显粪臭味。病后未进食，亦未排便、排气，尿少，无发热。既往史：3年前曾因急性阑尾炎穿孔做过阑尾切除术。查体：T 37.6℃，P 132次／分，R 22次／分，BP 100/60mmHg。急性病容，神志清楚，皮肤无黄染，明显干燥，弹性差，心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，可闻气过水声。辅助检查：立位腹部X线片显示：全腹部有多个液气面，呈阶梯状。

531. 病历摘要女性，53岁。上腹部隐痛不适2个月，黑粪1天。 2个月前开始上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐缺乏，无明显恶心，无呕吐或呕血，在当地医院按"胃炎"进行治疗，自觉稍有好转。体重较发病前下降4千克，近1天发现粪便黑色，来院就诊。既往史：有20年饮酒史，其母亲死于"消化道肿瘤"。查体：一般状况尚可，锁骨上窝及其他浅表部位未触及肿大淋巴结，皮肤无黄染，结膜、甲床苍白，心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，腹软，肝脾不大，未触及，剑突下区域有深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指诊未发现异常。辅助检查：末梢血WBC 6.5×10[~9.gif]／L，Hb 80g/L，2次粪便隐血(+)，上消道造影显示胃呈皮革状。

532. 病历摘要男性，48岁。突发性上腹痛2天，加重伴胸闷、少尿1天。患者2天前饮酒后，突感上腹部疼痛剧烈，向左腰部放射，同时伴有腹胀，恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。服用法莫替丁及颠茄疼痛无缓解。1天来症状加重，出现意识模糊，巩膜黄染，伴有胸闷、心悸，24小时尿量约400ml。既往史：患脂肪肝2年。查体：T 38.5℃，P 116次／分，R20次／分，BP 80/50mmHg。意识模糊，巩膜黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率116次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部略膨隆，全腹压痛及反跳痛阳性，以上腹为主，未触及包块，肝脾触及不满意，肝浊音界存在，肝区叩痛阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑（Grey-Turner征），双下肢无水肿。实验室检查：血WBC 18.5×10[~9.gif]／L，N 0.90，L0.10，PLT 350×10[~9.gif]／L。AST 58U/L，ALT 80U/L，血总胆红素34μmol/L，结合胆红素18μmol/L，血肌酐160μmol/L，血淀粉酶280U/L（酶联法），血钙1.6mmol/L，血糖12.5mmol/L。

533. 病历摘要女性，61岁。黏液血便、乏力、消瘦4个月。患者4个月前开始出现大便带血及黏液，并有大便次数增多、伴里急后重及便不尽的感觉。继而出现粪便带血及黏液。患病以来，自感全身乏力，食欲减退。体重减轻近5千克。无腹痛，无恶心、呕吐，无发热。查体：T 36.8℃，P 85次／分，R 18次／分，BP 120/80mmHg，睑结膜苍白，心肺未见异常。腹部平软，肝脾未触及，未触及包块，肠鸣音正常。直肠指诊：距肛门4cm，直肠左侧可触及质硬肿物，指套染血。肛门镜检：仅进入4cm，可见菜花样肿物，表面糜烂。实验室检查：血WBC 6.9×10[~9.gif]／L，RBC 3.17×10[~12.gif]/L，Hb 87g/L。

534. 病历摘要男性，65岁。间断便血半年，加重伴排便困难3个月。患者半年前出现无痛性、间歇性便后出血，无腹痛、腹胀，无里急后重、排便困难，自行用痔疮栓剂治疗，症状持续3～4天后缓解。此后便后出血症状反复出现，均用痔疮栓剂后可缓解，未行其他治疗。3个月前患者自觉症状较前明显加重，表现为无痛性黏液血便，大便次数增多，伴腹胀、里急后重、排便困难，粪便变形、变细，再经痔疮栓剂治疗后，毫无效果。发病以来，食欲、睡眠好，体重减轻4千克。既往史：无胃病史，无药物过敏史及手术、外伤史。无饮酒嗜好。查体：T 36.2℃，P89次／分，R 17次／分，BP 120/60mmHg。神清合作，贫血貌。巩膜无黄染，睑结膜略苍白。心肺未见异常。腹平软，未见胃肠型，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3～4次／分。直肠指诊：进指7cm，未触及肿块，指套有血迹。实验室检查：粪隐血强阳性；血WBC 6.5×10[~9.gif]／L，N 0.73，Hb 90g/L，PLT 179×10[~9.gif]／L; CEA 55 U g/ml。

535. 病历摘要女性，37岁。跌倒后左胸疼痛2小时。患者2小时前在上班挤公交车时左前胸部被重物撞伤，伤后左胸剧烈疼痛，局部红肿，触痛明显，不敢大口喘气。无腹痛，未排大小便。既往史：身体健康。查体：T 36.6℃，P 115次／分，R 26次／分，BP 100/70mmHg。神志清楚，查体合作，左前胸壁可见瘀斑、局部肿胀，压痛(+)，骨擦感(±)，胸部挤压试验(+)。左肺呼吸动度减低，左肺呼吸音减弱。心率115次／分，律齐，未闻及杂音。腹部及其他部位查体未见明显异常。

536. 病历摘要男性，25岁，外伤后胸痛、胸闷、憋气半小时。患者于半小时前被汽车撞伤左胸部，当即感左侧胸痛、憋气，不敢深呼吸和咳嗽。此后逐渐出现头晕，心悸，急诊来院。既往史：身体健康。查体：T 36.5℃，P 120次／分，R35次／分，BP 90／60mmHg，痛苦面容，呼吸急促，吸氧后反而呼吸急迫加重，口唇发绀。气管向右侧移位。左胸廓饱满、呼吸运动受限。第4、5、6肋骨擦感，压痛。皮下气肿，颈胸部皮下握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音。左心界叩诊不清，心音弱，心律齐。未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。

537. 病历摘要男性，50岁。右侧腰痛伴血尿2个月。患者于2个月前开始，突发性右侧腰部绞痛，剧烈难忍。疼痛呈持续性，伴阵发性加剧。继而出现血尿，伴轻度尿急、尿频、尿痛。来院就诊，门诊反复化验尿中有较多红细胞，发病以来食欲正常，大便正常。收住院治疗。既往史：身体健康，吸烟30余年，20支／日。查体：发育正常，营养良好，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及；心、肺、腹未见异常。外科情况：双肾未触及，右肾区压痛(+)。右输尿管走行区脐以下水平有深压痛，无反跳痛，未触及硬结，肛门括约肌张力正常。辅助检查：①尿常规，WBC 2～4/HP，RBC 30～50/HP，尿pH 5.0。②血肌酐141.05u mol/L，尿素氮8.76mmol/L。③B超示：右肾盂、上段扩张，内径1.2～1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱未见异常。④静脉尿路造影(IvU)：右肾显影淡，输尿管未显影。左肾显影结构大致正常。⑤右侧逆行造影：插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损。

538. 病历摘要男性，65岁。进行性排尿困难伴尿频、尿急1年，加重3个月。患者1年前起出现排尿费力，尿线变细，伴尿频、尿急，夜尿3～4次。近3个月来，症状加重，出现排尿滴沥，尿频、尿急明显，伴有尿痛，夜尿5～6次。无肉眼血尿，无发热。既往史：5年前曾出现一次脑卒中，经治疗未出现后遗症。查体：发育正常，营养良好，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及；心、肺、腹未见异常。直肠指诊：前列腺增大，中央沟消失，表面光滑，质地不均匀，无硬结，无压痛。肛门括约肌张力正常。辅助检查：尿常规，RBC 100/HP，WBC 20/HP，尿蛋白（-）。

539. 病历摘要女性，31岁。跌伤后右肩关节疼痛2小时。患者2小时前摔倒后右手掌着地，伤后右肩关节疼痛不敢活动，来诊时左手托着右肘关节，头向息肩倾斜。伤后无腹痛，无呼吸困难，未排大小便。既往身体健康。查体：T 36.8℃，P 92次／分，R 16次份，BP 100/60mmHg。神志清楚，头颈部及胸腹部检查未见明显异常。骨科专科检查：右肩部方肩畸形、弹性固定、关节盂空虚、Dugas征阳性。患肢的感觉、运动和血液循环情况未见异常。

540. 病历摘要男性，8岁。外伤后左肘部疼痛，活动受限2小时。患者2小时前上树玩耍，不慎跌下，当时肘关节处于半屈位，手掌着地受伤，伤后左肘部疼痛、肿胀，活动受限。来院急诊。受伤后无意识障碍，无腹痛，无呼吸困难，未排大小便。既往史：身体健康查体：T 36.9℃，P 90次／分，R18次／分，BP 100/60mmHg。神志清楚，左肘部轻度肿胀，向后突出并处于半屈曲位，局部明显压痛，肘关节活动受限，肘后三角无异常。左上臂、前臂及手部感觉、运动、血运均无异常。