中医执业医师考试内科学复习笔记五

　　细目五：慢性肾功能不全
　　西 医：
　　一、西医病因
　　原发性肾病中，慢性肾小球肾炎最为常见，在我国的次序则为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、狼疮性肾炎 等。
　　二、临床表现
　　常见症状可见腰部酸痛、倦怠、乏力、夜尿增多、少尿或无尿等。
　　1.高血压 很常见，可为原有高血压的持续或恶化，也可在肾衰竭过程中发生.
　　2.水肿或胸腹水 下肢、眼睑水肿，甚则可见胸腹水。
　　3.贫血 本病患者当血清肌酐超过300μmol/L以上，常出现贫血表现。
　　4.水、电解质、酸碱平衡失调 ：常有水、钠潴留，高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症，低钙血症等。
　　5.各系统并发症
　　(1)心血管系统 患者可并发尿毒症性心肌炎、心肌病、心力衰竭。
　　(2)血液系统 可出现肾性贫血。
　　(3)神经肌肉系统 出现疲乏、失眠、抑郁或兴奋、精神异常等症状。周围神经病变者表现为肢体麻木、疼痛、不宁腿综合征等。
　　(4)胃肠道 食欲不振、恶心、呕吐是常见症状。
　　(5)皮肤症状 皮肤瘙痒。
　　(6)肾性骨营养不良症(简称肾性骨病 ) 包括纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。
　　(7)内分泌失调 骨化三醇降低，红细胞生成素降低，胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺激素等肾衰时作用延长。性功能障碍。
　　(8)感染 尿毒症患者易于并发严重感染，以肺部感染为最常见 。透析患者可发生动静脉瘘或腹膜入口感染、肝炎病毒感染。
　　(9)代谢失调及其他 如体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常等。
　　三、实验室及其他检查
　　1.肾功能检查 血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)上升，Scr>133μmol/L，内生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min，二氧化碳结合力下降，血尿酸升高。
　　2.尿常规检查 可出现蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿。
　　3.血常规检查 常出现不同程度的贫血。
　　4.电解质检查 常表现为高钾、高磷、低钙等。
　　5.B超检查 多数可见双肾明显缩小，结构模糊。
　　四、诊断与鉴别诊断
　　慢性肾衰竭的诊断是Ccr<80ml／min，Scr>133μmol／L，有慢性原发或继发性肾脏疾病病史 。慢性肾衰竭的肾功能损害程度，可分为以下几期。
　　1.肾贮备功能下降期 肾小球滤过率(GFR)减少至正常的约50%～80%，血肌酐正常 ，患者无症状。
　　2.氮质血症期 GFR减少至正常的约25%～50% ，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但小于450μmol／L ，可有轻度贫血、多尿和夜尿。
　　3.肾衰竭期 GFR减少至正常的约10%～25%，血肌酐显著升高（约为450～707μmol／L） ，贫血较明显，夜尿增多，水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。
　　4.尿毒症期 GFR减少至正常的10%以下，血肌酐高于707μmol／L ，肾衰的临床表现和血生化异常(口中有尿味)已十分显著。
　　五、西医治疗
　　(一)治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素
　　如及时控制感染、积极控制血压、纠正电解质紊乱、治疗心力衰竭、停用肾毒性药物等。
　　(二)延缓慢性肾衰竭的发展
　　1.饮食治疗 ①限制蛋白饮食;②高热量饮食;③低磷饮食。此外，有水肿、高血压和少尿者要限制食盐。
　　2.必需氨基酸（EAA）的应用 如果GFR≤10ml/min时，患者因食欲差、蛋白质摄入少，会发生蛋白质营养不良，必须加用EAA或EAA及其α-酮酸混合制剂。EAA的适应证是肾衰竭晚期患者，一般用量为每日0.1～0.2g/kg，分3次服用。
　　3.控制全身性高血压和（或）肾小球内高压力 首选血管紧张素Ⅱ抑制药，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张索Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。
　　(三)并发症的治疗
　　1.纠正水、电解质紊乱
　　2.代谢性酸中毒的治疗 轻度酸中毒时可口服碳酸氢钠，若严重酸中毒，尤其伴深大呼吸或昏迷时，应静脉补碱。
　　3.肾性贫血的治疗
　　(1)红细胞生成素(EPO) 当Hb<60g／L，红细胞比积（HCT）<30% 时，就应使用。
　　(2)补充铁剂和叶酸 常需与EP0并用，如硫酸亚铁口服，右旋糖酐铁静注，注意观察铁代谢情况。
　　(3)输血或红细胞 在严重贫血时，可小量输血。
　　(四)替代治疗
　　1.透析疗法 透析疗法可替代肾的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。血液透析和腹膜透析的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。当血肌酐高于707μmol／L ，便应作透析治疗。
　　2.肾移植 成功的肾移植会恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)，可使患者几乎完全康复。
　　中 医：
　　可归属于中医学“癃闭”、“关格”、“溺毒”、“肾劳”等范畴。
　　一、 中医病因病机
　　肾元虚衰，湿浊内蕴 是其根本病机，感受外邪、饮食不当、劳倦过度、药毒伤肾常常是其诱发及加重因素。病位主要在肾，涉及肺、脾（胃）、肝等脏腑 ，其基本病机是本虚标实，本虚以肾元亏虚为主，标实见水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证。
　　二、中医辨证论治
　　(一)本虚证
　　1.脾肾气虚证
　　证候：倦怠乏力，气短懒言，纳呆腹胀，腰酸膝软 ，大便溏薄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔白或白腻，脉象沉细。
　　治法：补气健脾益肾。
　　方药：六君子汤加减。
　　2.脾肾阳虚证
证候：面色

白或黧黑晦暗，下肢浮肿，按之凹陷难复，神疲乏力，纳差便溏，或五更泄泻，口黏口淡不渴，腰膝酸痛，或腰部冷痛，畏寒肢冷，夜尿频多清长 ，舌淡胖嫩，齿痕明显，脉沉弱。
　　治法：温补脾肾。
　　方药：济生肾气丸加减。
　　3.气阴两虚证
　　证候：面色少华，神疲乏力，腰膝酸软，口干唇燥，饮水不多，或手足心热 ，大便干燥或稀，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉象沉细。
　　治法：益气养阴，健脾补肾。
　　方药：参芪地黄汤加减。
　　4.肝肾阴虚证
　　证候：头晕头痛，耳鸣眼花，两目干涩，或视物模糊，口干咽燥，渴而喜饮，或饮水不多，腰膝酸软 ，大便易干，尿少色黄，舌淡红少津，苔薄白或少苔，脉弦或细弦，常伴血压升高。
　　治法：滋肾平肝。
　　方药：杞菊地黄汤加减。
　　5.阴阳两虚证
　　证候：浑身乏力，畏寒肢冷，或手足心热，口干欲饮，腰膝酸软，或腰部酸痛 ，大便稀溏或五更泄泻，小便黄赤或清长，舌苔白，舌胖润有齿痕，脉沉细，全身虚弱症状明显。
　　治法：温扶元阳，补益真阴。
　　方药：全鹿丸加减。
　　(二)标实证
　　1.湿浊证
　　证候：恶心呕吐 ，胸闷纳呆，或口淡黏腻，口有尿味 。
　　治法：和中降逆，化湿泄浊。
　　方药：小半夏加茯苓汤加减。
　　2.湿热证
　　证候：中焦湿郁化热常见口干口苦，甚则口臭，恶心频频，舌苔黄腻。下焦湿热可见小溲黄赤或溲解不畅，尿频，尿急，尿痛等 。
　　治法：中焦湿热宜清化和中;下焦湿热宜清利湿热。
　　方药：中焦湿热者以黄连温胆汤加减;下焦湿热以知柏地黄丸或二妙丸加减。
　　3.水气证
　　证候：面肢浮肿或全身浮肿，甚则有胸水、腹水 。
　　治法：利水消肿。
　　方药：五皮饮或五苓散加减.
　　4.血瘀证
　　证候：面色晦暗或黧黑，或口唇紫暗，腰痛固定，或肢体麻木，舌紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩 。
　　治法：活血化瘀。
　　方药：桃红四物汤或当归芍药散加减。
　　5.肝风证
　　证候：头痛头晕，手足蠕动，筋惕肉，抽搐痉厥。
　　治法：镇肝息风。
　　方药：天麻钩藤汤加减。