中医执业医师考试内科学复习笔记四

　　细目三：肾病综合征
　　一、临床表现及并发症
　　原发性NS常无明显病史，部分病人有上呼吸道感染等病史;继发性NS常有明显的原发性病史。临床常见“三高一低”经典的NS症状，但也有非经典的NS患者，仅有大量蛋白尿，低蛋白血症，而无明显水肿，常伴高血压。此类患者病情较重，预后较差。
　　二、实验室及其他检查
　　1.尿常规及24小时尿蛋白定量 ：尿蛋白定性多+++～++++，定量>3.5g／24h 。
　　2.血清蛋白测定呈现低白蛋白血症（≤30g／L） 。
　　3.血脂测定血清胆固醇、甘油三酯、低和极低密度脂蛋白浓度增加，高密度脂蛋白可以增加、正常或减少。
　　4.尿蛋白聚丙烯胺凝胶电泳 微小病变型以中分子蛋白尿为主;滤过膜损害较严重的往往以高分子蛋白尿为主;混合性蛋白尿提示肾小球滤过膜损害较严重，并伴有肾小管-间质损害。
　　5.肾功能测定 肾功能多数正常(肾前性氮质血症者例外)或肾小球滤过功能减退。
　　6.肾B超、双肾ECT 此项理化检查有助于本病的诊断。
　　7.肾活检是确定肾组织病理类型的唯一手段，可为治疗方案的选择和预后估计提供可靠的依据 。
　　三诊断
　　1.大量蛋白尿（>3.5g／d）。 
　　2.低蛋白血症（血浆白蛋白≤30g／L）。 
　　3.明显水肿。 
　　4.高脂血症。 
　　其中1、2两项为诊断所必需 。同时必须首先除外继发性病因和遗传性疾病才能诊断为原发性NS，最好能进行肾活检做出病理诊断，另外还要判定有无并发症。
　　四、西医治疗
　　1.一般治疗
　　(1)休息
　　(2)饮食治疗 应给予正常量优质蛋白饮食。水肿时应低盐( <3g/d)饮食。
　　2.对症治疗
　　(1)利尿消肿 对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快、过猛 ;
　　(2)减少尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、长效二氢吡啶类钙拮抗药等。
　　3.免疫调节治疗
　　(1)糖皮质激素 使用原则和方案：①起始足量 ：常用药物为泼尼松，每日1mg/kg，口服8周，必要时可延长至12周;②缓慢减药 ：足量治疗后每1～2周减原用量的10%。③长期维持 ：最后以最小有效剂量(10mg/d)作为维持量，再服半年至一年或更长。
　　(2)细胞毒药物 这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。 临床常使用的细胞毒药物有环磷酰胺、氮芥。
　　(3)环孢素 能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS 。
　　(4)麦考酚吗乙酯 广泛用于肾移植后排异反应，对部分难治性NS有效。
　　中 医：
　　本病与中医学中的“肾水”相似，可归属于“水肿”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。
　　一、中医病因病机
　　本病以水肿为特征，是全身气化功能障碍的一种表现，可由风邪外袭、疮毒浸淫、水湿浸渍、饮食不当、劳倦内伤、瘀血阻滞 等病因作用于人体，分别导致脏腑功能失调，特别是导致肺不通调，脾失转输，肾失开合，终致膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液停聚而成本病。
　　本病的发病机制，以肺、脾、肾三脏功能失调为中心，以阴阳气血不足特别是阳气不足为病变之本，以水湿、湿热及瘀血等邪实阻滞为病变之标 ，临床多表现为虚实夹杂之证。若脾肾虚损日重，损及肝、心、胃、肠、脑等则病情恶化。
　　二、中医辨证论治
　　1.风水相搏证
　　证候：起始眼睑浮肿，继则四肢、全身亦肿，皮肤光泽，按之凹陷易恢复 ，伴发热，咽痛，咳嗽，小便不利等症，舌苔薄白，脉浮。
　　治法：疏风解表，宣肺利水。
　　方药：越婢加术汤加减。
　　2.湿毒浸淫证
　　证候：眼睑浮肿，延及全身，身发痈疡，恶风发热，小便不利 ，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
　　治法：宣肺解毒，利湿消肿。
　　方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。
　　3.水湿浸渍证
　　证候：全身水肿，按之没指 ，伴有胸闷腹胀，身重困倦，纳呆，泛恶 ，小便短少，舌苔白腻，脉象濡缓。
　　治法：健脾化湿，通阳利水。
　　方药：五皮饮合胃苓汤。
　　4.湿热内蕴证
　　证候：浮肿明显，肌肤绷急，腹大胀满，胸闷烦热 ，口苦，口干，大便干结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。
　　治法：清热利湿，利水消肿。
　　方药：疏凿饮子加减。
　　5.脾虚湿困证
　　证候：浮肿，按之凹陷不易恢复，腹胀纳少，面色萎黄，神疲乏力，尿少色清，大便或溏 ，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
　　治法：温运脾阳，利水消肿。
　　方药：实脾饮加减。
　　6.肾阳衰微证
　　证候：面浮身肿，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，小便量少或增多，形寒神疲，面色灰滞 ，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。
　　治法：温肾助阳，化气行水。
　　方药：济生肾气丸合真武汤。
　　7.肾阴亏虚证
　　证候：水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口咽干燥，五心烦热 ，舌红，脉细弱。
　　治法：滋补肾阴，兼利水湿。
　　方药：左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子。
　　【习题】
　　A1型题
　　1.水肿发生主要与下列哪些脏器有关
　　A.肺胃肾
　　B.肺脾肾
　　C.心脾肾
　　D.肝脾肾
　　E.心肝肾
　　『正确答案』B
　　A2型题
　　2.患者，女，19岁。患肾病综合征，症见眼睑浮肿，时有四肢、全身浮肿，身发痈疡，恶风发热，小便不利，舌红，苔薄黄，脉滑数。其证型是
　　A.湿毒浸淫
　　B.风水相搏
　　C.水湿浸渍
　　D.湿热内蕴
　　E.脾虚湿困
　　『正确答案』A
　　B1型题
　　3.共用选项
　　A.少尿，浮肿，蛋白尿
　　B.血尿，蛋白尿
　　C.浮肿，蛋白尿，血尿，高血压
　　D.血尿，少尿，蛋白尿，浮肿
　　E.浮肿，大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症
　　①肾病综合征的临床特征是
　　『正确答案』E
　　②急性肾小球肾炎的临床特征是
　　『正确答案』C
　　细目四：尿路感染
　　西 医：
　　一、西医病因病理
　　(一)病因及发病机制
　　1.病因任何致病菌侵入尿路 都可引起尿路感染，其中由革兰阴性菌 属引起的泌尿系感染约占75%，阳性菌属约占25%。革兰阴性菌属中以大肠杆菌 最为常见，约占80%。革兰阳性菌属中以葡萄球菌 最为常见。
　　2.感染途径 ①上行感染：为尿路感染的主要途径 。
　　②血行感染 ：体内局部感染灶的细菌入血，通过血液循环到达肾脏引发感染，少见。
　　③淋巴道感染 ：右肾淋巴管与腹部、盆腔、升结肠的淋巴有沟通，这些部位有感染时，细菌可从淋巴道感染肾脏，此种情况极为罕见;
　　④直接感染 ：细菌从邻近器官的病灶直接入侵肾脏导致的感染，此情况亦极少见。
　　二、临床表现
　　1.急性肾盂肾炎起病急骤，高热，寒战，体温多在38 ℃ 以上，恶心，呕吐 ，患者多有尿频、尿急、尿痛、排尿困难等膀胱刺激症状，腰酸痛或钝痛，肾区叩击痛 。
　　2.膀胱炎 占尿路感染的60%，多见于青年妇女，尿频，尿急，尿痛，尿混浊(脓尿)，病人可有腰痛，但症状轻微，可有发热，体温多在38 ℃ 以下 。
　　3.尿道炎 急性尿道炎时尿道外口红肿，尿道分泌物，患者自觉尿频、尿急、尿痛，可见脓尿，个别有血尿。
　　三、实验室及其他检查
　　1.尿常规检查 尿白细胞显著增加(>5个/高倍视野)。
　　2.尿细菌培养 清洁中段尿 培养，菌落计数>105/ml。
　　3.尿涂片镜检细菌 观察10个视野。平均有1个以上细菌者为阳性，此时尿中含菌量常 >105/ml。
　　4.亚硝酸盐试验 此法诊断尿路感染的敏感性为70.4%，特异性为99.5%。可作为尿路感染的筛选试验 。
　　5.12小时尿Addis计数 正常人12小时尿白细胞和上皮细胞计数不超过100万，红细胞不超过50万。
　　6.血常规检查 急性肾盂肾炎患者，血中白细胞可出现轻中度增加，中性粒细胞增加或有核左移。
　　四、诊断与鉴别诊断
　　(一)诊断
　　泌尿系感染诊断标准为：
　　1.正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6小时以上）细菌定量培养，菌落≥10 5 ／ml。 
　　2.参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数≥10个／高倍视野，或有泌尿系感染症状者。 
　　具备上述1、2可确诊。如无2则应再作尿菌计数复查，如仍≥10 5 ／ml，且两次的细菌相同者，可以确诊。
　　(二)鉴别诊断
　　1.肾结核 肾结核多并发生殖道结核或有其他器官结核病史，血尿多与尿路刺激征同时发生，尿结核菌阳性或结核菌素试验和静脉肾盂造影 等有助于诊断。
　　2.慢性肾盂肾炎 泌尿系感染史在1年以上，经抗生素治疗效果不佳，多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者，多为慢性肾盂肾炎;X线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。
　　五、西医治疗
　　1.一般治疗 患病后，宜休息3～5天，多饮水，勤排尿。
　　2.碱化尿液 可减轻膀胱刺激征，同时增强某些抗菌药物的疗效。可用碳酸氢钠1.0g，每日3次，口服。
　　3.抗菌治疗 尿路感染时，应选用肾毒性小且在肾脏及尿中浓度高的抗菌药物。
　　(1)初发者可选用复方磺胺甲 唑(SMZ-TMP)2片，每日2次;或氟哌酸200mg，每日3次。7～14天为一疗程。
　　(2)如全身及泌尿道症状较重，可根据尿培养和药敏试验采用静脉给药。如大肠杆菌敏感且肾功能正常者，可选用氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素8万～12万U肌注，每日2次，或8万～16万U静脉滴注，每日2次。
　　(3)如病人有全身感染中毒症状，甚至出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性杆菌败血症者，多为急性重症肾盂肾炎，应联合使用两种或两种以上抗生素静脉滴注治疗。可选用三代头孢菌素类中的头孢曲松钠、头孢三嗪(菌必治)、头孢哌酮等，半合成广谱青霉素中的羧苄青霉素、氧哌嗪青霉索、硫咪唑青霉素等，加用一种氨基糖苷类抗生素。
　　中 医：
　　本病与中医学的“热淋”、“劳淋”等相似，可归属于“淋证”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。
　　一、中医病因病机
　　尿路感染主要与湿热毒邪蕴结膀胱及脏腑功能失调有关 。外阴不洁，秽浊之邪入侵膀胱，酿生湿热;饮食不节，损伤脾胃，蕴湿生热;情志不遂，气郁化火或气滞血瘀;年老体弱、禀赋不足、房事失节及久淋不愈引起脾肾亏虚等，均可导致本病的发生。本病以肾虚为本，膀胱湿热为标，且与肝脾密切相关，其病机以湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利为主 。
　　二、中医辨证论治
　　1.膀胱湿热证
　　证候：小便频数，灼热刺痛，色黄赤，小腹拘急胀痛，或腰痛拒按 ，或见恶寒发热，或见口苦，大便秘结，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数 。
　　治法：清热利湿通淋。
　　方药：八正散加减。
　　2.气滞血瘀证
　　证候：小便不畅，少腹胀满疼痛，小便灼热刺痛 ，有时可见血尿，烦躁易怒，情绪不稳 ，口苦口黏，舌质暗红，可见瘀点，脉弦或弦细 。
　　治法：活血化瘀，疏肝理气。
　　方药：丹栀逍遥散加减。
　　3.脾肾亏虚，湿热屡犯证
　　证候：小便淋沥不已，时作时止，每于劳累后发作或加重，尿热，或有尿痛，面色无华，神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软 ，食欲不振，口干不欲饮水，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
　　治法：健脾补肾。
　　方药：无比山药丸加减。
　　4.肾阴不足，湿热留恋证
　　证候：小便频数，滞涩疼痛，尿黄赤混浊，腰膝酸软，手足心热，头晕耳鸣，四肢乏力，口干口渴，舌质红少苔，脉细数 。
　　治法：滋阴益肾，清热通淋。
　　方药：知柏地黄丸加减。
　　【习题】
　　A1型题
　　1.急性肾盂肾炎的主要病机是
　　A.湿热蕴结下焦，膀胱气化不利
　　B.湿热蕴结中焦，膀胱气化失司
　　c.湿热蕴结肝胆，肝胆疏泄失常
　　D.肾气亏虚，肾失蒸化开合
　　E.肾阴亏虚，湿热蕴结
　　『正确答案』A
　　2.下列不属尿路感染的途径是
　　A.上行感染
　　B.血性感染
　　C.间接感染
　　D.直接感染
　　E.淋巴感染
『正确答案』C
　　3.下列各项，除哪项外均为各种淋证的共同表现
　　A.小便频急
　　B.腰部酸痛
　　C.淋沥涩痛
　　D.尿血而痛
　　E.小腹拘急
『正确答案』D
　　A2型题
　　4.患者，女，26岁。产后第3天出现寒战，高热，腰痛，尿痛，下腹痛，检查：肾区叩击痛，耻骨上压痛，尿白细胞30个/高倍视野，尿蛋白(+)，血白细胞18×10 9/L，中性0.86。其诊断是
　　A.败血症
　　B.肾结核
　　C.急性肾盂肾炎
　　D.急性膀胱炎
　　E.急性肾小球肾炎
　　『正确答案』C