中医执业医师考试内科学复习笔记一

　　细目五：原发性肝癌
　　一、西医病因病理
　　(一)病因及发病机制
　　1.病毒性肝炎 乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实，但肯定是促癌因素之一。
　　2.肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占50%～90%。
　　3.黄曲霉素
　　4.饮用水污染
　　5.其他 亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等化学物质均是可疑的致癌物质;肝小胆管中的华支睾吸虫感染是导致原发性胆管细胞癌的原因之一。
　　(二)病理
　　1.大体形态分型 巨块型，结节型，弥漫型，小癌型。
　　2.细胞分型 肝细胞型，胆管细胞型，混合型。
　　3.转移途径 主要有肝内转移、血行转移、淋巴转移和种植转移 。
　　二、临床表现
　　1.肝区疼痛 半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛 。
　　2.肝大 肝呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。
　　3.黄疸 肝细胞损害或癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管所致。
　　4.肝硬化征象
　　5.全身表现 有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。
　　6.转移灶症状
　　7.并发症 ① 肝性脑病。 ② 上消化道出血。 ③ 肝癌结节破裂出血。 ④ 继发感染 。
　　三、实验室及其他检查
　　1.肿瘤标志物的检测
　　(1)甲胎蛋白(AFP) AFP仍是肝癌目前特异性的标志物和主要诊断指标 。
　　(2)γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(γ-GT2)阳性率为90%，特异性达97.1%。
　　(3)异常凝血酶原(AP) 对亚临床肝癌有早期诊断价值。
　　(4)α-L-岩藻糖苷酶（AFu） 阳性率为75%，特异性达90% 。
　　2.超声显像 超声检测可显示直径在2cm以上的肿瘤。
　　3.电子计算机X线体层显像(CT) 可显示直径2cm以上的肿瘤。
　　4.X线肝血管造影 选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节。
　　5.放射性核素肝显像 能显示直径在3～5cm以上的肿瘤。
　　6.磁共振显像(MRI) 清楚显示肝细胞癌内部结构，有助于诊断子瘤和瘤栓。
　　7.肝穿刺活检 在超声或CT引导下用细针穿刺，吸取病变组织进行病理学检查。
　　8.剖腹探查 对疑似病例，经上述检查仍不能确诊，如有可能，应进行剖腹探查以争取早期诊断及手术治疗。
　　四、诊断与鉴别诊断
　　(一)诊断
　　2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的肝癌临床诊断标准为：
　　①AFP >400μg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者;
　　②AFP≤400μg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变，或有两种肝癌标志物阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者;
　　③有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶，能排除继发性肝癌者。
　　(二)鉴别诊断
　　1.继发性肝癌
　　2.肝硬化
　　3.活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎)
　　4.肝脓肿 一般有明显的炎症表现，肿大的肝脏表面平滑无结节，触痛明显，白细胞计数升高，超声检查可探得肝内液性暗区。
　　5.肝非癌性占位性病变 肝血管瘤、多囊肝、包虫病等可用CT、放射性核素血池扫描、MRI、超声检查帮助诊断。
　　五、西医治疗
　　1.手术治疗 手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好方法 。
　　手术适应证为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者;
　　②肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者;
　　③心肺和肾功能良好，能耐受手术者。
　　2.放射治疗 原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，目前趋向于联合化疗，同时结合中药或其他支持治疗，可显著提高疗效。
　　3.化学抗肿瘤药物治疗 肝动脉栓塞化疗 (TACE)对肝癌有很好的疗效，可明显提高患者的3年生存率，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 。
　　4.生物和免疫治疗 在手术切除或化疗、放疗杀灭大量癌细胞后，应用生物和免疫治疗可巩固和增强疗效。
　　中 医：
　　原发性肝癌属于中医学“肝积”、“癥”、“肥气”、“鼓胀”、“癖黄”等范畴。
　　一、中医病因病机
　　本病由于肝气不舒，脾失健运；气滞血瘀，痰结成积；热郁发黄，水聚成臌 等引起。病位在肝，损及脾土 。始于气滞，发于血瘀，终归气血水互结于腹中。其病机可归纳为正气亏虚，邪毒凝结于内 。
　　二、中医辨证论治
　　1.气滞血瘀证
　　证候：两胁胀痛，腹部结块，推之不移 ，脘腹胀闷，纳呆乏力，嗳气泛酸，大便不实，舌质红或暗红，有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦或涩。
　　治法：疏肝理气，活血化瘀。
　　方药：逍遥散合桃红四物汤加减。
　　2.湿热瘀毒证
　　证候：胁下结块坚实，痛如锥刺 ，脘腹胀满，目肤黄染，日渐加深，面色晦暗，肌肤甲错，或高热烦渴，口苦咽干，小便黄赤，大便干黑，舌质红，有瘀斑，苔黄腻 ，脉弦数或涩。
　　治法：清利湿热，化瘀解毒。
　　方药：茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减。
　　3.肝肾阴虚证
　　证候：腹大胀满，积块膨隆 ，形体赢瘦，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，两胁隐隐作痛 ，小便短赤，大便干结，舌红少苔或光剥有裂纹，脉弦细或细数。
　　治法：养阴柔肝，软坚散结。
　　方药：滋水清肝饮合鳖甲煎丸加减。
　　【习题】
　　1.患者老年男性，间歇性右上腹痛3个月。实验室检查：甲胎球蛋白320μg/L.为确诊，应作的检查是
　　A.腹腔镜
　　B.癌胚抗原
　　C.B超
　　D.肝功能
　　E.血小板计数 
　　『正确答案』C
　　2.肝癌气滞血瘀证的治法为
　　A.清热解毒，活血化瘀
　　B.疏肝理气，活血化瘀
　　C.健脾化湿，活血散结
　　D.解毒化湿，利水消肿
　　E.活血化瘀，解毒化湿 
　　『正确答案』B
　　细目六：急性胰腺炎
　　西 医：
　　一、西医病因病理、发病机制
　　(一)病因及发病机制
　　急性胰腺炎的病因大多与胆道疾患、大量饮酒和暴饮暴食 有关。
　　(二)病理
　　1.急性水肿型 胰腺肿大，颜色苍白，质地坚实，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量坏死。
　　2.急性坏死型 胰腺肿大坚硬，可见灰白色或黄色斑块脂肪坏死灶，出血严重时胰腺呈棕黑色并有新鲜出血点。脂肪组织坏死可累及周围组织如肠系膜等，可见散在钙灶斑。
　　二、临床表现
　　1.症状
　　(1)腹痛、腹胀：多为突然发生，特点：持续性伴阵发性加剧
　　(2)恶心、呕吐：频繁发作，但呕吐后腹痛不缓解
　　(3)发热：
　　(4)其他：酸碱失衡、低血压和休克
　　2.体征：
　　(1)水肿型体征较轻，可有上腹部压痛。
　　(2)坏死型上腹压痛显著，出现腹膜炎时全腹压痛、肌紧张和反跳痛，并发脓肿时上腹部可扪及肿块。伴肠麻痹时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可见血性胸水和腹水，黄疸。
　　3.并发症
　　(1)局部并发症 主要是胰腺脓肿和假性囊肿 。
　　(2)全身并发症 有败血症、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心力衰竭、弥散性毛细血管内凝血、消化道出血以至多器官功能衰竭。
　　三、实验室及其他检查
　　1.淀粉酶测定：1 血清淀粉酶：起病后6～12小时开始升高，12～24小时达到高峰，一般持续3～5天后下降，超过500U（Somogyi法）即有确诊价值。
　　2尿淀粉酶：升高较晚，下降较慢，持续1～2周，超过256U（Winslow法）或500U（Somogyi法）提示本病。
　　2.血清脂肪酶测定 ：此酶升高较晚，发病后48～72小时开始升高，可持续7～10天，急性胰腺炎时常超过1.5U（Cherry-Crandall），对就诊较晚的患者有诊断价值。
　　3.C反应蛋白(CRP)： 有助于评估急性胰腺炎的严重程度，CRP>250mg／L提示广泛的胰腺坏死 。
　　4.影像学检查： CT对胰腺炎的严重程度有较大价值。
　　5.血常规 白细胞计数升高，严重者可有粒细胞核左移。
　　6.其他 血糖、血胆红素、心电图等都有价值。
　　四、诊断与鉴别诊断
　　(一)诊断
　　根据典型的临床表现和实验室检查，常可作出诊断
　　重症病例具有局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、脓肿)和(或)器官衰竭。
　　有以下表现者当拟诊为重症胰腺炎：
　　① 临床症状出现烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；
　　② 腹肌强直、腹膜刺激征、两侧肋腹部皮肤棕-蓝色斑（Crey-Turner征）或脐周皮肤棕-蓝色斑（Cullen征）；
　　③ 实验室检查，血钙显著下降至2mmol／L以下，血糖>11.2mmol／L（无糖尿病），血、尿淀粉酶突然下降；
　　④ 腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水。
　　五、西医治疗
　　本病起病急骤，轻症患者经3～5天积极治疗多可治愈，重症患者病情凶险。
　　1.监护
　　2.维持水、电解质平衡及抗休克 积极补充体液及电解质(钾、钠、钙、镁离子等)，维持有效血容量。坏死型患者常有休克，还应补充血浆、白蛋白及全血。
　　3.抑制胰腺分泌
　　(1)禁食及胃肠道减压。
　　(2)生长抑素 能抑制各种原因引起的胰液和胰酶分泌。
　　(3)H2受体拮抗剂。
　　4.解痉镇痛 抗胆碱能药物能减少胃酸与胰腺分泌，缓解平滑肌痉挛。
　　5.抗感染
　　6.抑制胰酶活性 适用于胰腺炎的早期。
　　7.并发症治疗 并发急性呼吸窘迫综合征者，使用呼吸机。有急性肾功能衰竭者。可作透析治疗。
　　8.手术治疗 出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效者;并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹者;需解除胆道或壶腹部梗阻者;疑有腹腔内脏穿孔、肠坏死者。
　　中 医：
　　本病可归属于“腹痛”、“脾心痛”等范畴。
　　一、中医病因病机
　　本病起病急骤，多由暴饮暴食，酗酒过度，或情志失调，蛔虫窜扰 导致气机郁滞所致。
　　本病的病变以脾胃为主，与肝、胆关系密切 。其病机为气滞、湿热、积热壅阻中焦，气机不利，不通则痛 。
　　二、中医辨证论治
　　1.肝郁气滞证
　　证候：突然中上腹痛，痛引两胁，或向右肩背部放射 ，恶心呕吐，口干苦，大便不畅，舌淡红，苔薄白，脉弦细或紧。
　　治法：疏肝利胆，行气止痛。
　　方药：小柴胡汤加减。
　　2.肝胆湿热证
　　证候：上腹胀痛拒按，胁痛，或有发热，恶心呕吐，目黄身黄，小便短黄 ，大便不畅，舌红，苔薄黄或黄腻，脉弦数 。
　　治法：清利肝胆湿热。
　　方药：清胰汤合龙胆泻肝汤加减。
　　3.肠胃热结证
　　证候：全腹疼痛，痛而拒按，发热，口苦而干，脘腹胀满，大便秘结，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉沉实或滑数。
　　治法：通腑泻热，行气止痛。
　　方药：大承气汤加减
　　【习题】
　　1.患者，男，32岁。暴食后出现脘腹胀满，疼痛拒按，身热，口干，大便干结，小便短赤，舌红苔黄厚腻，脉洪数。实验室检查：血淀粉酶850索氏单位。治宜
　　A.柴胡疏肝散
　　B.龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤
　　C.大承气汤加减
　　D.泻心汤合膈下逐瘀汤
　　E.小承气汤合四逆汤 
　　『正确答案』C
　　2.急性胰腺炎相当于中医的何种疾病
　　A.心痛
　　B.真心痛
　　C.脾心痛
　　D.脾瘅
　　E.胆胀 
　　『正确答案』C