(来学网)男,45岁。半天来呕血3次,量约1200ml,黑便3次,伴头晕、心悸。入院查体:血压60/40mmHg,心率130次/分,巩膜黄染,腹部膨隆,移动性浊音阳性。诊断为肝硬化食管静脉曲张破裂出血。
  1. 该患者目前首优护理诊断是
    A.
    (来学网)恐惧
    B.
    (来学网)活动无耐力
    C.
    (来学网)有感染的危险
    D.
    (来学网)组织灌注量不足
    E.
    (来学网)营养失调:低于机体需要量
  2. 对该患者应采取的护理措施不妥的是
    A.
    (来学网)立即建立静脉通道
    B.
    (来学网)严密监测病情变化
    C.
    (来学网)准备库存血输血
    D.
    (来学网)清除肠内积血
    E.
    (来学网)准备三腔二囊管压迫止血
正确答案:
(1)D
(2)C
答案解析:
(1)消化道出血患者如出现血压下降、脉搏增快等血容量不足表现,提示因大量出血导致低血容量性休克。首优的护理诊断是组织灌注量不足。(2)肝硬化患者需输新鲜血,以免诱发肝性脑病(选C)。应立即建立静脉通道,补充血容量,经静脉使用药物止血(不选A)。在药物治疗无效时可暂时使用三腔二囊管压迫止血(不选E)。上消化道大量出血后,肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收,引起血中尿素氮浓度增高,止血和清除肠道积血可避免诱发肝性脑病(不选D)。严密观察患者生命体征,注意观察意识状态、尿量、皮肤色泽及肢端温度的变化,准确记录24小时出入量(不选B)。