(来学网)病历摘要:
男,66岁。排便次数增加、间断脓血便5个月。
患者于5个月前无明显诱因出现排便次数增加,大便由1次天增加为3次/天,常为稀便,间断有脓血便,伴便不尽感。无恶心、呕吐、反酸。发病以来睡眠稍差,体重下降3kg。既往有高血压病史5年,最高为170/110mmHg。吸烟20余年,30支/天。父亲患高血压。
查体:体温36.4摄氏度,P98次/分,R22次/分,BP165/110mmHg。一般状况可,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,未触及包快,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音4~6次/分。无杵状指,双下肢无水肿。
直肠指检:距肛缘3cm于膝胸位1~7点范围可触及肿物,侵及肠壁半周,隆起,指套染血。
实验室检查:血常规:Hb110g/L,WBC7.5×109/L,N0.60,Plt145×109/L。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,请分别列出各自诊断依据),鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
正确答案:
一、初步诊断
1.直肠肿瘤(提示:答“直肠癌”亦得3分)
2.高血压3级中危
二、诊断依据:
1.直肠肿瘤
(1)老年男性,慢性病程。
(2)排便次数增加、间歇性脓血便5个月,伴体重下降。
(3)直肠指检:距肛边缘3cm于膝胸位1-7点范围可触及肿物,侵及肠壁半周,边缘隆起,指套染血。
2.高血压3级中危
(1)有高血压病史,有吸烟史。父亲患高血压。
(2)最高血压170/110mmHg。
三、鉴别诊断
1.痔
2.细菌性痢疾
3.炎症性肠病(提示:答“溃疡性结肠炎”或“克罗恩病”亦得1分)
四、进一步检查
1.结肠镜+活组织病理检查。
2.胸部X线片或CT检查。
3.腹部B超或CT或MRI。
4.血肿瘤标志物。
五、治疗原则
1.手术治疗
2.控制血压及戒烟
3.术后辅助治疗(化疗、放疗、免疫治疗)