(来学网)简要病史:男性,30岁。间断咳嗽、咳痰9年,再发伴发热1周门诊就诊。
要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
1)发病诱因:有无劳累、受凉。
2)咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重和缓解因素。
3)咳痰:痰的性状和量,有无异味。有无季节性,加重和缓解因素。
4)发热:程度和规律,有无畏寒或寒战。
5)伴随症状:有无乏力、盗汗,有无胸痛、咯血、呼吸困难,有无心悸、下肢水肿。
(2)诊疗经过
1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、胸部X线片(或CT)、肺功能、痰病原学检查。
2)治疗情况:是否用过抗菌药物及止咳、祛痰药物治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及近期体重变化情况。
2.其他相关病史
(1)有无药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史:有无幼年呼吸道感染病史(麻疹、肺炎、百日咳等),有无肺结核、慢性鼻炎病史,有无心脏病、肝肾疾病史,有无烟酒嗜好。