患者，女性，71岁，活动后胸闷、胸痛2年，加重1个月。糖尿病史10年，应用胰岛素控制血糖。慢性支气管炎病史20年。曾有一过性左半身运动障碍一次。冠状动脉造影：左主干远端狭窄50%，前降支近端狭窄75%，回旋支近端长段80%狭窄，右冠主干近端100%闭塞，EF40%，左室下壁运动消失。核素心肌代谢显像：下壁部分心肌存活，前壁及侧壁缺血。-013-胸心外科学

患者，女性，71岁，活动后胸闷、胸痛2年，加重1个月。糖尿病史10年，应用胰岛素控制血糖。慢性支气管炎病史20年。曾有一过性左半身运动障碍一次。冠状动脉造影：左主干远端狭窄50%，前降支近端狭窄75%，回旋支近端长段80%狭窄，右冠主干近端100%闭塞，EF40%，左室下壁运动消失。核素心肌代谢显像：下壁部分心肌存活，前壁及侧壁缺血。

(提示患者询问经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术的效果有何不同。)对经皮冠状动脉介入治疗冠心病的远期疗效有明确负面影响的因素是( )
A.
(来学网)慢性阻塞性肺疾患
B.
(来学网)高龄(大于70岁)
C.
(来学网)女性
D.
(来学网)糖尿病
E.
(来学网)脑卒中史
F.
(来学网)冠状动脉狭窄病变SYNTAX评分高
(提示患者经咨询和考虑，最终决定接受冠状动脉旁路移植手术。)如果手术及术后康复顺利，对患者远期出现心绞痛或心肌梗死的可能性会产生影响的是( )
A.
(来学网)应用大隐静脉
B.
(来学网)应用左侧胸廓内动脉
C.
(来学网)糖尿病
D.
(来学网)术后终身服用阿司匹林
E.
(来学网)术后终身服用他汀类降脂药物
F.
(来学网)术后戒烟
根据目前国际上公认的治疗原则和指征，此对于此患者最优的治疗方法是( )
A.
(来学网)冠状动脉旁路移植术
B.
(来学网)经皮冠状动脉介入治疗
C.
(来学网)单纯药物治疗
D.
(来学网)心脏移植
E.
(来学网)应用循环辅助装置
F.
(来学网)激光心肌打孔血运重建
如果考虑进行冠状动脉旁路移植手术治疗，根据国际上的统计结果，此患者与手术死亡率相关的危险因素不包括( )
A.
(来学网)左主干病变
B.
(来学网)高龄(大于70岁)
C.
(来学网)急诊手术
D.
(来学网)女性
E.
(来学网)慢性阻塞性肺部疾患
F.
(来学网)合并除冠状动脉之外的周围血管病变

正确答案：

(1)DF
(2)BCDEF
(3)A
(4)A

答案解析：

(1)SYNTAX及其他多个临床试验均已显示，对于糖尿病患者，冠状动脉旁路移植术的效果优于PCI，尤其是SYNTAX评分高的患者。(2)左胸廓内动脉-左前降支桥在改善冠状动脉旁路移植术效果的作用不言而喻；糖尿病患者术后容易出现MACCE事件；术后48小时内即开始并持续服用阿司匹林可以提高静脉桥的远期通畅率；AHA指南建议，即使接受冠状动脉旁路移植术的患者，术后即使血脂在正常范围，也应该服用他汀类降脂药。戒烟可以降低搭桥患者术后远期死亡率及心梗发生率，在CASS研究中就有了结论。(3)糖尿病患者，三支病变，心肌缺血，EF受损明显，无大范围心肌坏死，搭桥手术的效果优于PCI及单纯药物治疗。这个病人当然没有心脏移植及应用循环辅助装置的指征。(4)心脏外科医生应该非常熟悉EuroScore所涉及的项目，这些项目应该是医生在考虑手术风险时应该首先考虑的。

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心血管外科