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(来学网)
简要病史:患者男性,45岁,半年来双下肢水肿,半个月来伴腹水。既往有肝硬化病史10年。
正确答案:
本例患者最可能是肝硬化失代偿期引起肝源性水肿,因此病史采集内容如下:
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)两下肢水肿程度,是否呈对称性、可凹性,何时重。其余部位水肿情况,有无颜面部水肿。
(2)腹水发生快慢,有无腹痛和发热,有无食欲不振、呕血、黑便、肝区痛和黄疸,是否见腹壁静脉曲张。
(3)有无少尿、血尿,有无心悸、气短、呼吸困难或发绀。
(4)发病以来饮食、睡眠和体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如肝功能、腹部B超和尿常规检查等,检查结果如何。
(2)治疗情况如何,是否用过利尿药,疗效如何。
(二)相关病史
1.药物过敏史。
2.与该病相关的其他病史:既往肝炎和肝病病史及心、肾、营养不良病史,甲状腺疾病史。个人史中的嗜酒情况,有无去过血吸虫病疫区等。
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