(来学网)男性患者,51岁。乙肝病史19年,大量饮酒史30年,1年来出现乏力、腹胀、尿量减少,偶有牙出血和鼻出血。1天前,劳累后突然出现恶心,呕新鲜血,含有血块,共约1000ml。查体:BP 85/40mmHg,P 130次/分,神志淡漠。
  1. 在积极治疗上述症状的同时应该
    A.
    (来学网)预防心力衰竭
    B.
    (来学网)预防感染
    C.
    (来学网)预防肝性脑病
    D.
    (来学网)预防出血量进一步增大
    E.
    (来学网)预防肾衰竭
  2. 关于预防肝肾综合征的出现,错误的是
    A.
    (来学网)预防感染
    B.
    (来学网)预防上消化道出血
    C.
    (来学网)大剂量利尿
    D.
    (来学网)避免使用肾毒性药物
    E.
    (来学网)预防水电解质紊乱
  3. 经输血、止血及补液等治疗后,患者生命体征平稳,为明确诊断应采取的检查是
    A.
    (来学网)胃镜
    B.
    (来学网)钡餐透视
    C.
    (来学网)血管造影
    D.
    (来学网)上腹部超声
    E.
    (来学网)全腹部增强CT
  4. 若患者反复大量出血,应该考虑手术治疗,下列关于手术适应证的说法不正确的是
    A.
    (来学网)无黄疸
    B.
    (来学网)无腹腔积液
    C.
    (来学网)APTT时间不超过正常值9秒
    D.
    (来学网)无并发症
    E.
    (来学网)急诊手术效果较好
  5. 临床应怀疑癌变的症状应除外
    A.
    (来学网)短期内肝脏迅速增大
    B.
    (来学网)持续肝区疼痛
    C.
    (来学网)体重下降
    D.
    (来学网)超声发现肝脏表面肿块
    E.
    (来学网)血性腹腔积液
  6. 经治疗后患者出血停止,但腹胀逐渐加重,出现下列情况应考虑并发肝肾综合征,除外
    A.
    (来学网)自发性无尿或少尿
    B.
    (来学网)低血钠
    C.
    (来学网)低尿钠
    D.
    (来学网)肌酐升高
    E.
    (来学网)肾器质性损害
  7. 如出现肝肾综合征,下列措施无效的是
    A.
    (来学网)特利加压素+输注白蛋白
    B.
    (来学网)奥曲肽与米多君合用+输注白蛋白
    C.
    (来学网)TIPS
    D.
    (来学网)自身腹腔积液浓缩回输
    E.
    (来学网)肝移植
  8. 最可能的诊断为
    A.
    (来学网)乙肝合并出血
    B.
    (来学网)肝炎后肝硬化并发上消化道出血
    C.
    (来学网)肝炎后肝硬化并发肝癌
    D.
    (来学网)肝炎后肝硬化并发消化性溃疡
    E.
    (来学网)酒精性肝硬化并发急性胃黏膜病变
正确答案:
(1)C
(2)C
(3)A
(4)E
(5)C
(6)E
(7)D
(8)B
答案解析:
(1)上消化道出血可出现失血性休克,继发性腹膜炎,也可引起肝性脑病。故C诊断正确。(2)HRS少数在无明显诱因下发生,但大多数都有不同的诱因,如强烈利尿、放腹水及消化道出血,病人可有轻度、中度血压下降,一般没有严重低血压与休克。C错误。(3)胃镜检查:对出血部位与病因常可作出迅速而正确的诊断,已列为首选检查方法。(4)1.食管胃底静脉曲张出血采取非手术治疗如输血、药物止血、三腔客硬化剂及栓塞仍不能控制出血者,应作紧急静脉曲张结扎术。此种方法虽有止血效果,但复发出血率较高,如能同时作脾肾静脉分流手术,可减少复发率。其他手术如门奇静脉断流术,H形肠系膜上静脉下腔静脉分流术,脾腔静脉分流术等也在临床抢救应用。择期门腔分流术的介入手术死亡率低,有预防性意义。由严重肝硬化引起者亦可考虑肝移植术。溃疡病出血当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止;24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量血压不稳定;保守治疗期间发生再出血者;内镜下发现具有有动脉活动出血等情况死亡率高达30%,应尽早此外外科疾病手术。E说法错误。(5)癌变症状:1. 肝区疼痛。有半数以上病人以此为首发症状,多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。2. 全身和消化道症状。早期常不易引起注意,主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。3. 肝肿大。为中、晚期肝癌最常见的主要体征。在不少情况下,肝肿大或肝区肿块是病人自己偶然扪及而成为肝癌的首发症状的。故C症状错误。(6)肝肾综合征(hepatorenal syndrome,HRS)是严重肝病患者病程后期出现的以进行性少尿或无尿、血尿素氮及肌酐升高等为主要表现,但肾脏病理检查无明显器质性病变的一种进行性、功能性的肾功能不全。低尿钠 在大多数患者中,尿钠水平不到10mEq/L,尿可以是完全无钠的。低钠血症 肝肾综合征患者不能有效清除水负荷,特别是缺乏利尿治疗给予水负荷时,低钠血症将逐渐加重。E说法错误。(7)1.八肽加压素(或苯赖加压素):是一种能纠正和改善血流动力学障碍的血管活性药物,可降低肾血管阻力,增加肾皮质血流量,提高肾小球滤过率,2.静脉回输浓缩腹水,肝硬化腹水时少量多次放腹水的疗效不肯定,单纯放腹水会丢失较多蛋白质,加重低蛋白血症,常导致低血容量,直立性低血压,腹水再形成,漏液或感染等,同时对肝硬化患者还有诱发肝性脑病的危险,故D治疗错误。3.腹腔-颈静脉分流术,经多年临床应用,认为其疗效较好,4.肝移植:原位肝移植成功,患者神志转清,血胆红素下降,凝血酶原时间恢复正常,尿量及尿钠排出量增多,血尿素氮及肌酐下降,肌酐清除率增高,肝功能恢复较快,肾功能约在移植后2周逐渐恢复,远期预后取决于移植肝的存活情况,故ABCE正确。(8)1.肝硬化是一种常见的慢性肝病,是由一种或多种病因长期或反复作用。肝炎肝硬化的病因很多,主要有如下几种:长期大量地饮酒,慢性病毒性肝炎,近日来全身疲乏无力,不想吃东西,恶心,呕吐,厌油腻,腹胀,肝区痛,大便不调,尿似浓茶等,经休息后上述症状仍持续不好转,而又找不到其他原因时,就应考虑到患肝炎的可能性。如能及时到医院检查,发现肝肿大,尤其是黄疸,就应当高度怀疑有患肝炎的可能。故诊断肝炎后肝硬化。2.患者出现上消化道出血症状)呕血和黑便:凡出血后因血液刺激引起恶心呕吐的,便可有呕血表现故考虑B诊断成立。