案例
看题模式
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【病例摘要】关某，男，56岁，教师，于2013年5月6日就诊。
患者1个月前出现中上腹、右上腹隐痛，食欲不振，疼痛多发生在餐前，2周来由于工作紧张导致病情加重，频繁出现夜间疼痛，以致无法入睡，进食后可稍有减轻。为进一步治疗特来我院。现症见：胃脘灼热疼痛，伴烧心、反酸，空腹痛甚，进食后减轻，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，失眠。既往无肝炎、结核等传染病史及其他病史，无药物过敏史，父母均体健，无兄弟姐妹。体格检查：T36.5℃，P84/min，R20/min，BP120/76mmHg。神清语利，慢性病容，形体适中，面色晦暗。舌质红，苔黄，脉弦数，巩膜及全身皮肤无黄染，周身浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率84/min，律齐，杂音未闻及。腹部平坦柔软，中上腹、右上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：胃镜示：十二指肠球部溃疡，X线钡餐造影示：十二指肠球部处形成龛影。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
患者1个月前出现中上腹、右上腹隐痛，食欲不振，疼痛多发生在餐前，2周来由于工作紧张导致病情加重，频繁出现夜间疼痛，以致无法入睡，进食后可稍有减轻。为进一步治疗特来我院。现症见：胃脘灼热疼痛，伴烧心、反酸，空腹痛甚，进食后减轻，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，失眠。既往无肝炎、结核等传染病史及其他病史，无药物过敏史，父母均体健，无兄弟姐妹。体格检查：T36.5℃，P84/min，R20/min，BP120/76mmHg。神清语利，慢性病容，形体适中，面色晦暗。舌质红，苔黄，脉弦数，巩膜及全身皮肤无黄染，周身浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率84/min，律齐，杂音未闻及。腹部平坦柔软，中上腹、右上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：胃镜示：十二指肠球部溃疡，X线钡餐造影示：十二指肠球部处形成龛影。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
请写下答案：
正确答案:
基本资料：关某，男，56岁，教师，于2013年5月6日就诊。
主诉：胃脘痛1个月，加重2周。
现病史：患者1个月前出现中上腹、右上腹隐痛，食欲不振，疼痛多发生在餐前，2周来由于工作紧张导致病情加重，频繁出现夜间疼痛，以致无法入睡，进食后可稍有减轻。为进一步治疗今天来我院。现症见：胃脘灼热疼痛，伴烧心、反酸，空腹痛甚，进食后减轻，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，失眠。
既往史：无肝炎、结核等传染病史及其他病史。
过敏史：无药物过敏史。
家族史：父母均体健，无兄弟姐妹。
其他情况：无特殊。
体格检查：T36.5℃，P84/min，R20/min，BP120/76mmHg。
神清语利，慢性病容，形体适中，面色晦暗。舌质红，苔黄，脉弦数。巩膜及全身皮肤无黄染，周身浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率84/min，律齐，杂音未闻及。腹部平坦柔软，中上腹、右上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：胃镜示十二指肠球部溃疡，X线钡餐造影示：十二指肠球部处形成龛影。
中医辨病辨证依据：根据患者胃脘灼热疼痛，伴烧心、反酸，空腹痛甚，进食后减轻，中医诊断为胃痛。
胃脘灼热疼痛，伴烧心、反酸，空腹痛甚，进食后减轻，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，失眠，舌质红，苔黄，脉弦数，辨证为肝胃郁热证。
病因病机分析：患者老年男性，肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，故胃脘灼痛，痛势急迫。肝胃郁热，逆而上冲，故烦躁易怒，反酸嘈杂。肝胆互为表里，肝热夹胆火上乘，故口苦口干，舌红苔黄为里热之象，脉见弦数，乃肝胃郁热之征。
西医诊断依据：
1．老年男性，胃脘灼热疼痛，伴烧心、反酸，空腹痛甚，进食后减轻，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，失眠。
2．查体 腹部平坦柔软，中上腹、右上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
3．辅助检查 胃镜：十二指肠球部溃疡；X线钡餐造影示：十二指肠球部处形成龛影。
西医鉴别诊断：
1．胃癌 临床表现十分相似，一般而言胃癌多为持续疼痛，制酸药效果不佳，大便隐血试验持续阳性。X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。X线钡餐检查是胃癌龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周围胃壁强直、呈结节状；胃镜下胃癌的溃疡通常形态不规则，基底凹凸不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起，周围黏膜呈癌性浸润，皱襞中断。组织学检查可提供有力证据。一次活检阴性并不能排除胃癌的可能，应在不同部位、不同时间多次检查。
2．慢性胆囊炎和胆石症 多见于中年女性，常呈间隙性，疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重，并放射至背部，可伴有发热、黄疸，墨菲征阳性。胆囊B超和逆行胆管造影有助于鉴别。
3．胃黏膜脱垂症 由于胃窦部黏膜脱入幽门常是间断性的，该症的疼痛不为制酸剂所缓解，无持久明显的节律性，而且疼痛与体位有关，往往左侧卧位后疼痛可减轻，而右侧卧位时则疼痛加重。确诊常须经X线或胃镜检查。
诊断：
中医诊断：胃痛（肝胃郁热）
西医诊断：消化性溃疡治法：疏肝泻热和胃。方药：化肝煎和左金丸加减。陈皮10g，青皮10g，芍药30g，丹皮10g，栀子10g，黄连10g，吴茱萸2g，绿萼梅10g。服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。调护：忌食辛辣，调畅情志。西医治疗原则：
1．一般治疗。
2．根除幽门螺杆菌。
3．抗酸药物治疗，如H
受体拮抗剂和质子泵抑制剂。
4．保护胃黏膜，如硫糖铝、胶体次枸橼酸铋。
5．非甾体类抗炎药相关溃疡的治疗。
6．难治性溃疡的治疗。
7．消化性溃疡的维持治疗。
8．外科治疗。
主诉：胃脘痛1个月，加重2周。
现病史：患者1个月前出现中上腹、右上腹隐痛，食欲不振，疼痛多发生在餐前，2周来由于工作紧张导致病情加重，频繁出现夜间疼痛，以致无法入睡，进食后可稍有减轻。为进一步治疗今天来我院。现症见：胃脘灼热疼痛，伴烧心、反酸，空腹痛甚，进食后减轻，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，失眠。
既往史：无肝炎、结核等传染病史及其他病史。
过敏史：无药物过敏史。
家族史：父母均体健，无兄弟姐妹。
其他情况：无特殊。
体格检查：T36.5℃，P84/min，R20/min，BP120/76mmHg。
神清语利，慢性病容，形体适中，面色晦暗。舌质红，苔黄，脉弦数。巩膜及全身皮肤无黄染，周身浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率84/min，律齐，杂音未闻及。腹部平坦柔软，中上腹、右上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：胃镜示十二指肠球部溃疡，X线钡餐造影示：十二指肠球部处形成龛影。
中医辨病辨证依据：根据患者胃脘灼热疼痛，伴烧心、反酸，空腹痛甚，进食后减轻，中医诊断为胃痛。
胃脘灼热疼痛，伴烧心、反酸，空腹痛甚，进食后减轻，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，失眠，舌质红，苔黄，脉弦数，辨证为肝胃郁热证。
病因病机分析：患者老年男性，肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，故胃脘灼痛，痛势急迫。肝胃郁热，逆而上冲，故烦躁易怒，反酸嘈杂。肝胆互为表里，肝热夹胆火上乘，故口苦口干，舌红苔黄为里热之象，脉见弦数，乃肝胃郁热之征。
西医诊断依据：
1．老年男性，胃脘灼热疼痛，伴烧心、反酸，空腹痛甚，进食后减轻，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，失眠。
2．查体 腹部平坦柔软，中上腹、右上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
3．辅助检查 胃镜：十二指肠球部溃疡；X线钡餐造影示：十二指肠球部处形成龛影。
西医鉴别诊断：
1．胃癌 临床表现十分相似，一般而言胃癌多为持续疼痛，制酸药效果不佳，大便隐血试验持续阳性。X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。X线钡餐检查是胃癌龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周围胃壁强直、呈结节状；胃镜下胃癌的溃疡通常形态不规则，基底凹凸不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起，周围黏膜呈癌性浸润，皱襞中断。组织学检查可提供有力证据。一次活检阴性并不能排除胃癌的可能，应在不同部位、不同时间多次检查。
2．慢性胆囊炎和胆石症 多见于中年女性，常呈间隙性，疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重，并放射至背部，可伴有发热、黄疸，墨菲征阳性。胆囊B超和逆行胆管造影有助于鉴别。
3．胃黏膜脱垂症 由于胃窦部黏膜脱入幽门常是间断性的，该症的疼痛不为制酸剂所缓解，无持久明显的节律性，而且疼痛与体位有关，往往左侧卧位后疼痛可减轻，而右侧卧位时则疼痛加重。确诊常须经X线或胃镜检查。
诊断：
中医诊断：胃痛（肝胃郁热）
西医诊断：消化性溃疡治法：疏肝泻热和胃。方药：化肝煎和左金丸加减。陈皮10g，青皮10g，芍药30g，丹皮10g，栀子10g，黄连10g，吴茱萸2g，绿萼梅10g。服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。调护：忌食辛辣，调畅情志。西医治疗原则：
1．一般治疗。
2．根除幽门螺杆菌。
3．抗酸药物治疗，如H
受体拮抗剂和质子泵抑制剂。4．保护胃黏膜，如硫糖铝、胶体次枸橼酸铋。
5．非甾体类抗炎药相关溃疡的治疗。
6．难治性溃疡的治疗。
7．消化性溃疡的维持治疗。
8．外科治疗。
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