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鼓胀（一）

　　鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。

　　要点一　概述

　　鼓胀病名最早见于《内经》。《诸病源候论·水蛊候》认为本病发病与感受“水毒”有关，将“水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声”者，称为“水蛊”。

　　根据本病的临床表现，现代医学所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水可参照本节内容辨证论治。其他疾病出现的腹水，如结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性心包炎、肾病综合征等，符合鼓胀特征者，亦可参照本节内容辨证论治，同时结合辨病处理。

　　要点二　病因病机

　　(一)鼓胀的病因

　　1.酒食不节

　　2.情志刺激

　　3.虫毒感染

　　4.病后续发

　　(二)鼓胀的基本病机及转化

　　鼓胀的形成虽有上述种种因素，但其基本病理变化总属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。 病变脏器主要在于肝脾，久则及肾。故喻嘉言曾概括为“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”气、血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病。

　　病理性质总属本虚标实。

　　由于鼓胀病情易于反复，预后一般较差，故属于中医风、痨、臌、膈四大难症之一，因气、血、水互结，邪盛而正衰，治疗较为棘手。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)鼓胀的诊断要点

　　1.初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。

　　2.常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。

　　3.本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、瘕积等病史。

　　(二)类证鉴别

　　1.鼓胀与水肿

　　鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色(白光)白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。

　　2.气鼓、水鼓与血鼓

　　腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气鼓”，多属肝郁气滞;腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水鼓”，多属阳气不振，水湿内停;脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血鼓”，多属肝脾血瘀水停。临床上气、血、水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　肝硬化

　　1.症状

　　(1)肝功能减退的临床表现：①全身症状：消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮肿、舌炎、不规则低热等。②消化道症状：食欲不振、上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、易腹泻。肝缩小、质硬、边缘锐利，可有结节感，半数以上患者轻度黄疸。③出血倾向和贫血：牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜出血、贫血等。

　　④内分泌失调：雌、雄激素平衡失调，表现男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、女性月经失调、闭经、不孕等，并可致小动脉扩张，出现肝掌、蜘蛛痣。糖皮质激素分泌减少，可见皮肤色素沉着，特别面部黝黑。醛固酮、抗利尿激素增多，导致钠、水潴留，引起腹水。

　　(2)门静脉高压症的表现：①脾脏肿大：晚期常继发脾功能亢进，白细胞、血小板和红细胞计数减少。②侧支循环建立和开放：食管和胃底部静脉曲张，腹壁和脐周静脉曲张，痔静脉曲张，痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张。其中食管和胃底静脉曲张，常因食物的摩擦、反流到食管的胃液侵蚀、门静脉压力显著增高，引起破裂大出血。

　　③腹水：出现腹水前常有腹胀，上消化道出血、感染等原因可促使腹水迅速增长。中等以上腹水常伴下肢浮肿，大量腹水使腹部膨隆，状如蛙腹，有时抬高横膈引起呼吸困难，出现端坐呼吸和脐疝。腹水形成的最基本始动因素是门静脉高压和肝功能减退，与低白蛋白血症、肝淋巴液生成过多有关。继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多与有效循环血容量不足致肾小球滤过率降低，导致钠、水潴留，亦是腹水形成和加重的重要原因。

　　(3）急性上消化道出血：是肝硬化最常见的并发症，是肝硬化患者的主要死因。 常表现为呕血与黑便，大量出血可引起出血性休克，并诱发腹水和肝性脑病。出血病因大多数为食管-胃底静脉曲张破裂，部分为并发消化性溃疡、急性胃黏膜糜烂、贲门黏膜撕裂综合征。

　　(4)肝性脑病：肝性脑病是晚期肝硬化最严重并发症，也是最常见死亡原因之一。 肝硬化肝功能衰竭时，肠道和体内一些可以影响神经活性的毒性产物，未被肝脏解毒和清除，经门静脉与体静脉间的交通支进入体循环，透过通透性改变了的血脑屏障进入脑部，导致大脑功能紊乱，主要表现为神经和精神方面的异常。

　　前驱期：出现轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤。

　　昏迷前期：上述症状加重，出现意识错乱，睡眠障碍，行为失常，肌张力增加，腱反射亢进，锥体束征呈阳性，脑电图有特征性异常，可有不随意运动及运动失调。

　　昏睡期：昏睡和精神错乱，各种神经体征持续或加重。

　　昏迷期：最终神志完全丧失，不能唤醒，深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，脑电图明显异常。

　　2.体征

　　呈肝病病容，面色黝黑而无光泽。晚期患者消瘦、肌肉萎缩。皮肤可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育。腹壁静脉以脐为中心显露至曲张，严重者脐周静脉突起呈水母状并可听见静脉杂音。黄疸提示肝功能储备已明显减退，黄疸呈持续性或进行性加深提示预后不良。腹水伴或不伴下肢水肿是失代偿期肝硬化最常见表现， 部分患者可伴肝性胸水，以右侧多见。

　　肝脏早期肿大可触及，质硬而边缘钝;后期缩小，肋下常触不到。半数患者可触及肿大的脾脏，常为中度，少数重度。

　　3.实验室及其他检查

　　(1)肝功能检查：血清白蛋白降低而球蛋白增高，白蛋白与球蛋白比例降低或倒置。血清谷丙转氨酶与谷草转氨酶升高。凝血酶原时间在代偿期多正常，失代偿期则有不同程度延长。重症者血清胆红素有不同程度增高。

　　(2)腹水检查：一般为淡黄色漏出液，如并发自发性腹膜炎，则白细胞>500×106/L或多形核白细胞>250×106/L。若腹水呈血性，应高度怀疑癌变，宜做细胞学检查。

　　(3)X线检查：食管静脉曲张时，食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损以及纵行黏膜皱襞增宽;胃底静脉曲张时，吞钡检查可见菊花样充盈缺损。

　　(4)内镜检查：胃镜可直接观察静脉曲张的程度与范围;并发上消化道出血时，可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。

　　(5)超声检查：肝硬化时肝实质回声增强、不规则、不均匀，为弥漫性病变。门脉高压时门静脉及脾静脉内径增宽、脾肿大、腹水。

　　（6）肝穿刺活检：是确诊代偿期肝硬化的最可靠方法。若见有假小叶形成，可确诊 。

　　(二)鉴别

　　1.肝肿大与原发性肝癌、脂肪肝或血吸虫病

　　可以借助腹部B超、腹部CT、生化检查、胎甲球等与原发性肝癌、脂肪肝或血吸虫病等进行鉴别。

　　2.脾肿大与慢性粒细胞性白血病、特发性门脉高压症或疟疾

　　可以借助腹部B超、腹部CT、生化检查、骨髓穿刺等与慢性粒细胞性白血病、特发性门脉高压症或疟疾等进行鉴别。

　　3.肝硬化上消化道出血与消化性溃疡、胃癌或糜烂性胃炎

　　可以借助腹部B超、腹部CT、生化检查、胃镜检查等与消化性溃疡、胃癌或糜烂性胃炎等进行鉴别。

　　4.肝硬化腹水与心衰、结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎、腹膜肿瘤

　　根据病史、借助腹部B超、腹部CT、生化检查、超声心动、胸片等与充血性心力衰竭、结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎或腹膜肿瘤等进行鉴别。

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